介護保険各種申請書様式
申請窓口:福祉課高齢者係(東御市総合福祉センター内:東御市鞍掛197番地)
申請書用紙サイズ:A4縦の普通紙で印刷してください。
手数料:無料
介護保険 要介護認定・要支援認定・介護認定区分変更申請書
申請内容
① 介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、または要介護・要支援認定を更新する場合に必要となります。
② 認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをする場合に必要となります。
様式ダウンロード
介護保険要介護・要支援認定申請書_記入例(pdf 591kb)
介護保険 送付先(変更・解除)届出書
申請内容
介護保険に関する通知の送付先を変更又は送付先変更の解除をする場合に必要となります。
※届出の際は、届出者のご本人確認ができる書類(免許証等)が必要です。
様式ダウンロード
介護保険 被保険者証等再交付申請書
申請内容
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
申請内容
要介護・要支援認定者が、居宅サービス計画を作成する事業所が決まり市へ届け出する場合に必要となります。
様式ダウンロード
介護保険負担限度額認定申請書
申請内容
介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設)やショートステイを利用する際の食費・居住費の助成(補足給付)を受ける場合に必要となります。
【対象者】
原則、下表の第1段階から第3段階②に該当する人が補足給付の対象になります。
利用者負担段階 | 所得要件 | 資産要件 |
第1段階 | 生活保護受給者 市町村民税世帯非課税※1の老齢福祉年金受給者 | 預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下(夫婦で2,000万円以下) |
第2段階 | 市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が80万円以下の人 | 預貯金、有価証券等の金額の合計が650万円以下(夫婦で1,650万円以下)※2 |
第3段階① | 市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が80万円超120万円以下の人 | 預貯金、有価証券等の金額の合計が550万円以下(夫婦で1,550万円以下)※2 |
第3段階② | 市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が120万円超の人 | 預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円以下(夫婦で1,500万円以下)※2 |
※1:世帯分離している配偶者も市町村民税非課税であること。
※2:第2号被保険者の場合は預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下(夫婦で2,000万円以下)。
様式ダウンロード(両面印刷)
【申請に必要な添付書類】
- 預貯金、有価証券に係る通帳等の写し(本人及び配偶者分)
※通帳については申請前に記帳した上で、口座名義人・口座番号が確認できるページと申請時から過去2カ月分の入出金の記録のページの写しを提出してください。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
次のページからダウンロードしてください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
次のページからダウンロードしてください。
福祉課高齢者福祉係
電話:0268-75-5090
メール:kaigo@city.tomi.nagano.jp
更新日:2025年1月27日