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介護保険各種申請書様式

申請窓口:福祉課高齢者係(東御市総合福祉センター内:東御市鞍掛197番地)

申請書用紙サイズ:A4縦の普通紙で印刷してください。

手数料:無料

介護保険 要介護・要支援認定申請書

申請内容

 介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、または要介護・要支援認定を更新する場合に必要となります。

 様式ダウンロード
要介護認定・要支援認定申請書(pdf 72kb)

介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書

申請内容

 認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをする場合に必要となります。

 様式ダウンロード
要介護認定区分変更申請書(pdf 68kb)

介護保険 被保険者証等再交付申請書

申請内容

 介護保険被保険者証、介護保険受給資格証明書、介護保険負担割合証等を紛失、焼失、破損、汚損等して再発行をする場合に必要となります。

 様式ダウンロード

被保険者証等再交付申請書(PDF 102.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

申請内容

 要介護・要支援認定者が、居宅サービス計画を作成する事業所が決まり市へ届け出する場合に必要となります。

 様式ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 108.9KB)

介護保険負担限度額認定申請書

申請内容

 介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設)やショートステイを利用する際の食費・居住費の助成(補足給付)を受ける場合に必要となります。

     

【対象者】

原則、下表の第1段階から第3段階に該当する人が補足給付の対象になります。

利用者負担段階所得要件資産要件
第1段階

生活保護受給者

市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者

預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下(夫婦で2,000万円以下)
第2段階市町村民税世帯非課税で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が80万円以下の人
第3段階市町村民税世帯非課税で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計が80万円超の人

※世帯分離している配偶者も市町村民税非課税であること。

   

【重要】制度改正により、令和3年8月利用分から対象者の要件が変わります。
令和3年8月から

利用者負担段階所得要件資産要件
第1段階生活保護受給者
市町村民税世帯非課税※1の老齢福祉年金受給者
預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下(夫婦で2,000万円以下)
第2段階市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が80万円以下の人預貯金、有価証券等の金額の合計が650万円以下(夫婦で1,650万円以下)※2
第3段階①市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が80万円超120万円以下の人預貯金、有価証券等の金額の合計が550万円以下(夫婦で1,550万円以下)※2
第3段階②市町村民税世帯非課税※1で、「公的年金等収入金額(非課税年金を含む)+その他の合計所得金額」の合計額が120万円超の人預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円以下(夫婦で1,500万円以下)※2

※1:世帯分離している配偶者も市町村民税非課税であること。
※2:第2号被保険者の場合は預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下(夫婦で2,000万円以下)。
 

 様式ダウンロード(両面印刷)

介護保険負担限度額認定申請書(令和3年8月~)(pdf 697kb)

    

  

【申請に必要な添付書類】

  • 預貯金、有価証券に係る通帳等の写し(本人及び配偶者分)

※通帳については申請前に記帳した上で、口座名義人・口座番号が確認できるページ申請時から過去2カ月分の入出金の記録のページの写しを提出してください。

署名

福祉課高齢者係
電話:0268-75-5090 | ファクシミリ:0268-64-8880
メール:kaigo@city.tomi.nagano.jp

  更新日:2021年8月20日

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