申請窓口：福祉課高齢者係（東御市総合福祉センター内：東御市鞍掛197番地）

申請書用紙サイズ：A4縦の普通紙で印刷してください。

手数料：無料

　①　介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、または要介護・要支援認定を更新する場合に必要となります。

　②　認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをする場合に必要となります。

　様式ダウンロード

介護保険要介護・要支援認定申請書(doc 39kb)

介護保険要介護・要支援認定申請書(pdf 66kb)

介護保険要介護・要支援認定申請書_記入例(pdf 591kb)

介護保険　送付先（変更・解除）届出書

申請内容

　介護保険被保険者証、介護保険受給資格証明書、介護保険負担割合証等を紛失、焼失、破損、汚損等して再発行をする場合に必要となります。

　様式ダウンロード

被保険者証等再交付申請書(pdf 46kb)

　要介護・要支援認定者が、居宅サービス計画を作成する事業所が決まり市へ届け出する場合に必要となります。

　様式ダウンロード

　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 46 kb)

　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(docx 13 kb)

　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(pdf 55 kb)

　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(docx 13 kb)
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 49 kb)
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(docx 13 kb)

　介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設）やショートステイを利用する際の食費・居住費の助成（補足給付）を受ける場合に必要となります。

【対象者】

原則、下表の第1段階から第3段階②に該当する人が補足給付の対象になります。
 

※1：世帯分離している配偶者も市町村民税非課税であること。
※2：第2号被保険者の場合は預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円以下（夫婦で2,000万円以下）。
 　

　様式ダウンロード（両面印刷）

介護保険負担限度額認定申請書(pdf 198 kb)

【申請に必要な添付書類】

• 預貯金、有価証券に係る通帳等の写し（本人及び配偶者分）

※通帳については申請前に記帳した上で、口座名義人・口座番号が確認できるページと申請時から過去2カ月分の入出金の記録のページの写しを提出してください。