地域密着型サービス事業所の指定・更新

１　指定申請

新規の指定申請については、指定申請書（様式第1号）と付表のほか、添付書類一覧表にある必要な書類を福祉課高齢者福祉係へ持参により提出してください。

• 様式第1号_指定申請書(xlsx 33kb)
• 付表1_夜間対応型訪問介護事業所(xlsx 18kb)
• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(xlsx 20kb)
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型）(xlsx 21kb)
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 29kb)
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 20kb)
• 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(xlsx 20kb)
• 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(xlsx 25kb)
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 19kb)
• 付表8_複合型サービス事業所(xlsx 30kb)
• 付表9_地域密着型通所介護(xlsx 16kb)
• 【別添】添付書類一覧表（地域密着型サービス事業所指定・更新）(xlsx 95kb)
• 参考様式1-1_従業者の体制及び勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護(xlsm 158kb)
• 参考様式1-2_従業者の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護(xlsm 139kb)
• 参考様式1-3_従業者の体制及び勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護(xlsm 151kb)
• 参考様式1-4_従業者の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護(xlsm 150kb)
• 参考様式1-5_従業者の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入居者生活介護(xlsm 237kb)
• 参考様式1-6_従業者の体制及び勤務形態一覧表_指定介護老人福祉施設(xlsm 342kb)
• 参考様式1-7_従業者の体制及び勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(xlsm 172kb)
• 参考様式1-8_従業者の体制及び勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護(xlsm 148kb)
• 参考様式1-9_従業者の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護(xlsm 143kb)
• 参考様式2_管理者経歴書(xlsx 16kb)
• 参考様式3_平面図(xlsx 12kb)
• 参考様式4_設備等一覧表(xlsx 11kb)
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 10kb)
• 参考様式6_誓約書(xlsx 21kb)
• 参考様式7_介護支援専門員一覧(xlsx 10kb)
• 参考様式8-1_運営推進会議の構成員(xlsx 14kb)
• 参考様式8-2_介護・医療連携推進会議の構成員(xlsx 14kb)
  

２　指定更新申請

指定有効期間は6年間です。指定の更新を行わない場合は、有効期間満了により指定の効力を失います。
指定更新申請書（様式第5号）と付表のほか、添付書類一覧表にある必要な書類を郵送、電子メール又は電子申請届出システム等により提出してください。
なお、付表及び参考様式については、指定申請の場合と共通です。

• 様式第5号_指定更新申請書(xlsx 26kb)
  

３　変更届

法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市へ変更届出書（様式第2号）を郵送、電子メール又は電子申請届出システム等により提出してください。

• 様式第2号_変更届出書(xlsx 24kb)
  

４　廃止・休止・再開届

• 様式第3号_廃止・休止・再開届出書(xlsx 23kb)
  

５　指定辞退届

• 様式第4号_指定辞退届出書(xlsx 20kb)
  

６　介護給付費算定に係る体制等に関する届出

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出（地域密着型サービス事業所）」をご覧ください。別ページにリンクします。

7　電子申請届出システムについて

介護保険事業者の文書に係る事務負担軽減のため、令和６年４月１日から、指定申請等の手続きは厚生労働省が提供する「電子申請届出システム」を利用することが原則化されたところです。

本市では、令和６年１０月１日から、上記１〜６に係る申請・届出については「電子申請届出システム」によることとしますので、令和６年１０月１日以降に申請・届出を提出する際は「電子申請届出システム」をご利用ください。

※紙媒体による地域密着型サービス事業所指定等に係る申請・届出については令和８年（2026）年３月３１日をもって終了します。

※詳細は下記ホームページよりご確認ください。

電子申請届出システムについて

　 更新日：2025年4月7日