ケアプラン作成に係る個人情報外部提供申出書

介護サービス計画（ケアプラン）作成のための個人情報外部提供申出書

介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的で、介護保険要介護等認定に関する主治医意見書等の情報提供を申出る場合は、以下の様式を提出してください。

東御市個人情報外部提供申出書(pdf 60kb)

【注意事項】

（1）申し出ができる方は、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、その他（主治医等）です。

（2）本人同意のもと提出してください。

（3）提供を受けた個人情報については、様式に記載された利用に際しての条件を遵守してください。

　 更新日：2023年4月1日