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介護保険各種申請書様式

申請窓口:福祉課高齢者係(東御市総合福祉センター内:東御市鞍掛197番地)

申請書用紙サイズ:A4縦の普通紙で印刷してください。

手数料:無料

介護保険 要介護・要支援認定申請書

申請内容

 介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、または要介護・要支援認定を更新する場合に必要となります。

 様式ダウンロード

要介護・要支援認定申請書(PDF 188.4KB)

介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書

申請内容

 認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをする場合に必要となります。

 様式ダウンロード

要介護・要支援認定区分変更申請書(PDF 189.7KB)

介護保険 被保険者証等再交付申請書

申請内容

 介護保険被保険者証、介護保険受給資格証明書、介護保険負担割合証等を紛失、焼失、破損、汚損等して再発行をする場合に必要となります。

 様式ダウンロード

被保険者証等再交付申請書(PDF 102.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

申請内容

 要介護・要支援認定者が、居宅サービス計画を作成する事業所が決まり市へ届け出する場合に必要となります。

 様式ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 108.9KB)

介護保険負担限度額認定申請書

申請内容

 介護保険施設等に入所したときや、短期入所(ショートステイ)を利用したときの食費と居住費(滞在費)について、所得に応じた負担限度額の認定を受ける場合に必要となります。

 【認定要件】
 ①本人及び世帯が住民税非課税であること。
 ②配偶者が住民税非課税であること。(同一世帯であるかどうかは問いません)
 ③預貯金等が一定額以下であること。
  ・配偶者がいる方:合計2,000万円以下
  ・配偶者がいない方:1,000万円以下

 ※注意事項
  預貯金等の確認ができる書類(通帳の写し等)
  写しについては直近で記帳して添付してください(申請日より2ヶ月以内に記帳したもの)

 様式ダウンロード(両面印刷)

負担限度額認定申請書(PDF 251.5KB)

介護給付費過誤申立依頼書

申請内容

 事業者が支給決定済みの介護給付費について、請求誤り等による実績取下げを行う場合に必要となります。

 様式ダウンロード

介護給付費過誤申立依頼書(PDF 32.0KB)

署名

福祉課高齢者係
電話:0268-75-5090 | ファクシミリ:0268-64-8880
メール:kaigo@city.tomi.nagano.jp

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